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DESEO APOYAR A LA OBRA QUE DESARROLLA LA FUNDACIÓN DR. GÓMEZ SEQUEIRA EN EL ECUADOR
Con este fin, Yo
AUTORIZO A DEBITAR:
Mensual
Trimestral
Semestral
Anual
De mi cuenta del Banco:
Cuenta Corriente No.
Cuenta de Ahorros No.
O debitar de mi tarjeta de crédito:
No.
Vence:
-
-
La cantidad mensual de:
USD$ 10
USD$ 20
USD$ 50
OTRO VALOR DE USD$
O realizar un sólo pago por la cantidad de: USD$
Firma
Lugar y Fecha
C.Identidad
Sírvase llenar el formulario y enviarlo:
• Por correo: Av. 6 de Diciembre 4475 y Av. Portugal, Edif. Marsuarte, 1er Piso
• Por Telefax: 02 2921-699
Recibimos también sus donaciones directas a la Cuenta Corriente Banco Pichincha
Número: 3495407704
Transferencias desde el exterior: Código Swift: PICHECEQ
Dirección: Amazonas 4560 y Pereira Teléfono: (02)2980-980
Su donación será entregada a la Fundación Dr. Gómez Sequeira para apoyar la obra benéfica de cientos de niños y adolescentes de escasos recursos.